Um novo jeito de fazer biópsia de próstata, muito mais seguro e preciso

A próstata é essa bolota superior, abaixo da bexiga. Crédito: iStock

Quando exames como o de PSA, o insubstituível toque retal e os de imagem apontam para uma lesão na próstata, os homens caem em uma espécie de malha fina: o jeito é fazer uma biópsia. Não têm como escapar dessa espetadela.

O médico precisa, guiado pela ultrassonografia, introduzir uma agulha a fim de retirar fragmentos microscópicos para serem avaliados pelo patologista. Feito um juiz, só mesmo esse especialista para acusar o tecido aparentemente estranho de ser um câncer ou não e, ainda, aplicar-lhe a sentença de como deverá ser tratado.

Mas dê uma espiada na imagem que acompanha este texto. A glândula sexual masculina é essa bolota achatada de cima, vizinha próxima da bexiga e também do reto, a porção final do intestino que desemboca no ânus. Olhando o corpo humano assim de lado, ela está praticamente no meio do caminho entre a sua parte posterior e a anterior, ou seja, entre as costas e a barriga. Este pequeno parágrafo de anatomia é para você imaginar a tal da agulha fininha. Onde será que a enfiaria para não sair furando um monte de outras coisas até alcançar a danada da glândula? Resposta educada, por favor!

Vou lhe dizer que, até agora, o método tradicionalmente usado nos centros brasileiros é o da biópsia transretal. Ou seja, tanto o ultrassom quanto a agulha são introduzidos pelo reto para chegar na próstata. Mas, depois de passar uma temporada na França, desde 2016 o urologista Victor Srougi, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, vem se esforçando para trazer ao Brasil  uma alternativa que hoje é a mais popular entre os europeus: a biopsia transperineal.

Finalmente, há três meses, em janeiro deste ano, ele conseguiu implantá-la no Hospital Moriah, em São Paulo, onde acaba de ser inaugurado um dos mais bem equipados institutos do país para tratar a próstata. "A agulha, no caso, é introduzida na região do períneo, bem entre o ânus o o saco escrotal", descreve Victor Srougi, ao blog. Que vantagem Maria, ops, que vantagem João leva? Imagino que seja a pergunta dos rapazes, quase suando frio.

Ora, pode não parecer a troca mais confortável do mundo, a do reto para o períneo, embora tanto um procedimento quanto o outro possam ser feitos sob anestesia, com o paciente adormecido.  Mas, nesse contexto, os ganhos de furar o períneo em vez de o intestino para se atingir o alvo são tremendos.

Para começo de conversa, por essa via Victor Srougi e seus colegas conseguem coletar fragmentos em qualquer região da próstata. Repare de novo na imagem e talvez fique mais fácil entender como, com a agulha chegando mais por trás, ficaria complicado tirar um pedacinho da extremidade inferior da glândula, que os médicos chamam de ápice. Especialmente  se a lesão estiver voltada para o lado do ventre.

"Cerca de 30% dos tumores não são alcançados direito na biópsia feita pelo reto", estima Srougi. Por isso, um quarto dos pacientes precisa refazer o exame. E sem garantias de que essa segunda chance será bem sucedida.

Um pouco mais abaixo, porém, pelo períneo, a agulha consegue retirar amostras de tudo o quanto é canto da glândula. Resultado: um aumento de até 81% no diagnóstico do que os médicos deram para chamar de câncer significativo. Seria aquele que merece ser golpeado com o arsenal terapêutico prescrito pelos oncologistas —  passar pelo bisturi e por uma boa químio, por exemplo. 

Se esses seriam cânceres significativos, talvez passe pela sua cabeça: o que seria então um câncer sem significado? Afinal, o conceito de tumores insignificantes é mesmo mais moderno. "São aqueles que consideramos de baixo risco, com pouca probabilidade de se alastrarem", descreve Srougi. "Por essa razão, nós os deixamos quietos, sem operar, mas continuamos de olho na lesão. É o que dizemos ser uma vigilância ativa", ensina o médico. 

Com a maior precisão de uma biópsia transperineal, o que se observa é uma diminuição de 40% nesse tipo de diagnóstico, mostrando de cara quem é quem , ou seja, o que realmente significa determinada lesão.

Tudo bem que hoje se sabe que mais ou menos metade dos homens em vigilância ativa de um câncer de próstata fica até 15 anos sem precisar de tratamento.  Para a outra metade dos pacientes, porém, os médicos acabam dando bem mais cedo um basta na procrastinação e iniciam o tratamento quando notam uma mudança de padrão de tumor, flagrada pelo toque retal a cada seis meses e por exames de ressonância e novas biópsias a cada ano ou, conforme o caso, ano e meio. Pois é, novas biópsias…

Além dos  gastos com tantos exames feitos de tempos em tempos só para evitar a cirurgia da próstata, há um risco, sim — e, nessa situação da vigilância, o paciente é exposto a ele anualmente. O perigo é a agulha, ao passar pelo reto, arrastar consigo bactérias, algumas bem resistentes a antibióticos comuns.

Segundo Victor Srougi, de 6 a 8 % dos homens que passam pela biópsia transretal contraem uma infecção e, infelizmente, 0,2% acaba morrendo por causa dela. Portanto, o exame feito pelo períneo seria uma opção mais segura, especialmente  para quem está sob vigilância ativa e repete as biópsias. 

O método transperineal também tem a vantagem de não provocar sangramentos, que ocorrem em 8 a 10% dos pacientes que fazem a manjada biópsia pelo reto. Por isso, a necessidade de ficar internado após o novo procedimento é quatro vezes menor. Em geral, o indivíduo fica só umas oito horas no hospital e volta para casa.

Mas, ouvindo isso, eu mesma fiquei encafifada: se esse método é um tudo-de-bom, por que ninguém inventou antes de espetar o períneo para tirar amostras da próstata? Ora, parece tão simples, não parece? E descobri que, na realidade, as primeiras biópsias da glândula foram feitas através dessa região. Um tanto às cegas, aí é que está — na época. sem o médico saber onde a agulha estava cutucando, correndo o risco de fisgar uma área sadia deixando escapar uma outra doente e vice-versa.

Até que, nos anos 1960, surgiu a possibilidade de fazer a ultrassonografia pelo reto e isso mudou tudo. A imagem guiaria a agulha na direção certeira. Pelo períneo, porém, ficava e ainda fica difícil estabelecer exatamente as coordenadas do tumor com a ajuda exclusiva de um ultrassom. Nada que a tecnologia atual não possa resolver e, portanto, o que Victor Srougi usa no Hospital Moriah é uma fusão de imagens.

Primeiro, o paciente é submetido a uma ressonância magnética. Ela produz uma imagem em três dimensões, desenha bonitinho todo o contorno do tumor e faz as marcações exatas de onde seria mais produtivo espetá-lo, no intuito de obter a maior precisão possível com menos fragmentos retirados até.

Graças a um software, o mapa do tumor obtido na ressonância é fundido com o que mostra o ultrassom na hora "H" do procedimento. Ou seja, o que Srougi enxerga é a imagem em tempo real da ultrassonografia, orientando a trajetória de sua agulha, com um retrato nítido do tumor que, na realidade, foi tirado antes. Como se o câncer fosse, digamos, uma holografia no meio da tela ou uma imagem sobreposta à perfeição. Quase um efeito especial de cinema — e que efeito!

A única desvantagem disso tudo: a tecnologia de fusão de imagens e toda a parafernália de equipamentos que ela exige ainda sai caro. Não à toa, foram dois anos de batalha de Victor Srougi até encontrar um lugar onde ela pudesse aterrissar no país.