Gravidez na mulher com obesidade: o que pode ser diferente

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Gerar um bebê é desafiar o organismo. Seus hormônios saem completamente do lugar e é exigido um esforço além da conta de diversos órgãos. Como em uma maratona de nove meses, os ritmos cardíaco e respiratório aumentam na medida em que é preciso levar mais oxigênio à criança no ventre. Mal chega no segundo trimestre de prova, o coração já trabalha duas vezes mais do que antes — ora, o útero apenas, engrandecido, precisa de o dobro de sangue do que o habitual, enquanto se distende e distende…

Fácil deduzir, só dá para atender à demanda extraordinária porque o próprio volume sanguíneo aumenta, uma abundância que costuma elevar a pressão que ele faz contra as paredes das artérias. Daí que a circulação inteira tenta se adaptar a essa espécie de tráfego intenso e surgem até mesmo novos vasos, como se fossem vias alternativas para ela passar. Nesse meio-tempo, o ponteiro da balança não quer nem saber: sobe até a hora do parto. E se já estava no alto…

Pois é… Imagine quando, logo na largada dessa prova, a futura mãe já apresenta dores musculares causadas pela sobrecarga do peso; forma coágulos com tremenda facilidade, dispostos a interromper todo esse fluxo levando o oxigênio; vive com uma pressão lá em cima, sendo que, para passar, o sangue extra fará ainda mais força e, para completar, talvez tenha níveis de açúcar nas alturas também. É muito provável que seja o caso de 20,7% das mulheres brasileiras, de acordo com o último Vigitel, a pesquisa realizada anualmente pelo Ministério da Saúde para averiguar os fatores de risco para doenças crônicas. A obesidade cresceu 67,8% na nossa população feminina de 2006 para cá.  Estou falando, claro, de quem ultrapassa um índice de massa corporal, ou IMC, de 30 antes de gerar um filho.

Ninguém vai dizer que essa mulher, portadora de uma doença crônica levando ao excesso de quilos, não deveria engravidar. Mas não será bolinho. A própria natureza, provavelmente em uma tentativa de proteger  o seu organismo de uma corrida para a qual ele não está preparado, dificulta as coisas. "Obesas têm menor probabilidade de engravidar", lembra a ginecologista Fernanda Surita, professora da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no interior paulista.

Mas, enfim, se a pergunta é o que esperar quando uma mulher com obesidade está esperando, a resposta direta seria:  problemas, tanto para a mãe, quanto para o filho, se alguns cuidados especiais não forem tomados. Por isso, durante o Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia, que terminou no último sábado (16) em Porto Alegre, especialistas do país inteiro se reuniram ao longo de uma manhã só para discutir o que muda por causa da obesidade, do pré-natal ao atendimento pós-parto. 

"Quando a paciente com IMC acima de 30, 35 ou 40 consegue  engravidar, claro que todo mundo fica contente, se esse era o sonho dela", diz a professora Fernanda."Mas nem por isso nós, médicos, devemos deixar de ter uma conversa esclarecedora: é, sim, sempre uma gravidez de alto risco." Em outras palavras: há maior ameaça de pré-eclâmpsia, trombose, desfechos ruins no parto e outras más surpresas capazes de deixar a história sem um final feliz.

Durante os nove meses

No pré-natal, o acompanhamento precisa ser mais estreito do que o de uma mulher que está no peso certo. "O risco de complicações na gravidez chega a ser cinco vezes maior nas pacientes obesas", justifica o ginecologista Dênis José Nascimento, professor da Universidade Federal do Paraná . "Mas ele diminuirá se a gente promover mudanças no estilo de vida ao longo do período de gestação", diz ele. 

Em outras palavras, começar uma atividade física sob orientação —   ainda mais nessa fase e com a obesidade pesando sobre as articulações e o peito — parece reduzir alguns perigos na sala de parto. E cuidar pra valer da alimentação, comendo menos em vez de comer por dois — no sentido de também alimentar o filho —  é fundamental.

Uma série de estudos aponta que, talvez, o ganho de peso ao longo da gestação tenha de ser menor do que é preconizado nas diretrizes atuais da Medicina, que desconsideram o IMC da paciente ao engravidar. No mínimo, comer direito e engordar menos ajudará a resolver uma questão de herança: "Os genes do bebê, geralmente exposto ao excesso de comida, programam seu organismo para também ficar com obesidade mais tarde", explica o médico.

A mãe ronca e o bebê fica sem oxigênio

O médico me chama a atenção, porém, para um problema que os ginecologistas mal olham na gravidez, porque acham não ser a sua praia: a apneia do sono. "Cada vez que a mulher deixa de respirar enquanto dorme, por mais breve que seja essa interrupção, o bebê não recebe oxigênio naquele instante. Na somatória de interrupções em uma única madrugada e, pior, noite após noite, a oxigenação inadequada se torna bem preocupante. O feto, então, não se desenvolve como deveria", conta.

Portanto, mulheres que engravidam, ainda mais se estão acima do peso, precisam relatar ao seu médico se estão roncando. E o médico, por sua vez, precisa perguntar ou, quem sabe, até pedir exames para avaliar o sono e afastar essa hipótese — até porque nem todas que têm apneia fazem um barulho de britadeira.

A dificuldade do parto normal

"Melhor cesárea ou parto normal?", perguntou aos colegas durante sua apresentação no evento o ginecologista  Alberto Moreno Zaconeta, professor da Universidade de Brasília. Bem, nem é preciso ser médico para adivinhar a resposta: normal, claro. Mas não é uma simples escolha quando a mulher tem obesidade.  Até porque, com muita frequência, se ela já era diabética ou se se tornou diabética na gestação, o bebê cresce demais na barriga, fenômeno chamado macrossomia. Pode terminar sua temporada uterina com 5, 6, 7 quilos… 

Por causa desse tamanho de quem parece nascer criado, será um sufoco para ele sair da barriga materna pelo caminho da vagina. Uma alternativa é apressar o parto antes que esse bebê cresça ainda mais — e a prematuridade nunca é bacana. Por maior que seja a criança, ela não estará pronta para o mundo aqui fora.Esperar sem fazer nada também é sempre arriscado, Se, na hora agá, o filho não consegue passar, vai junto com a mãe para a cesárea. Leia-se: para a cesárea de emergência, com a necessidade de anestesia geral em um organismo já complicado.

Anestesia e corte em lugar diferente

Encontrar o ponto certo entre as vértebras para a agulha injetar o anestésico da peridural é quase na base do chute. Mesmo quando a mulher se debruça — postura clássica para o anestesista dar uma agulhada precisa —, por causa da capa de gordura às vezes é impossível perceber direito onde se quer chegar.

Isso deve ser avaliado com antecedência. De acordo com professor Zaconeta, a recomendação nem sempre seguida seria: dois ou três dias antes da data prevista para o parto, colocar um cateter no lugar certinho, com a ajuda do ultrassom. Assim, tudo fica pronto, evitando a correria, o risco de errar e a anestesia geral.

Outra mudança que os obstetras agora cogitam é no lugar corte da cesárea, que geralmente fica na linha do púbis. Acontece que, para fazer uma incisão nessa área, antes mesmo de pegar no bisturi o cirurgião precisa puxar uma bela camada de gordura para o alto, prendendo tudo com adesivo. "Mas, em mulheres com um IMC acima de 40, essa gordura presa lá em cima forma um pacote de uns 20 quilos sobre o tórax, prejudicando sua respiração na sala de parto", descreve o professor Zaconeta. Por esse motivo, ele e outros colegas sugerem, em nome da segurança, fazer o inverso: puxar esse manto de gordura para baixo e cortar um pouco acima do umbigo, deixando os pulmões sem qualquer pressão para se encherem ou se esvaziarem à vontade.

E depois?

Quando tudo dá certo na sala de parto, ainda assim não há sossego. Primeiro, como ensinou o ginecologista Wilson Ayach, professor da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, essa mulher enfrenta maior perigo de uma trombose justamente nos primeiros dias após dar à luz. Segundo, corre maior risco de infecções na parede abdominal, se por acaso precisou da cesárea. Então, não é caso de mandá-la correndo para casa sem ficar muito de olho. 

No entanto, a principal esquecida costuma ser a cabeça: "Precisamos valorizar quando, na consulta de retorno, a mãe  conta que não consegue cuidar do recém-nascido, tem medo de ficar sozinha com ele ou acha que não amamenta direito", opina o médico. "Erroneamente, minimizamos esse tipo de  relato pensando que faz parte dos primeiros dias, mas ele pode entregar uma depressão pós-parto e, não sabemos direito o porquê, ela é muito mais frequente nas mulheres com obesidade."

Mamães que fizeram bariátrica

A atenção também precisa ser maior com mulheres que até estavam dentro do peso ao engravidar, mas por causa de uma cirurgia bariátrica. "Nelas, o ultrassom precisa ser feito a cada mês, sem trégua durante toda a gestação", me disse o doutor Cristiano Caetano Salazar, médico do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul. "Isso porque o bebê pode, de hora para outra, apresentar um déficit de crescimento", explica.

O descompasso deve ser controlado a tempo, até com suplementação especifica. É que, conforme a técnica cirúrgica a que essa mulher foi submetida, o comprometimento na absorção de nutrientes é intenso, o que lá pelas tantas pode fazer uma baita diferença para o bebê. E para complicar a história: metade das grávidas que fizeram bariátrica tem náuseas e vômitos sem fim ao longo dos noves meses. "O maior erro é atender quem tem obesidade ou fez essa cirurgia como se fosse outra gestante qualquer", opina Salazar. E a essa questão a Medicina começa a dar o devido peso só agora.