Isquemia no coração: será que só tratar com remédios já não resolve?

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Não é de hoje, os cardiologistas convivem com uma pulga atrás da orelha: será que, diante uma pessoa com doença coronária crônica, melhor dizendo, alguém com uma artéria do coração obstruída a ponto de mais de 10% dele não receber sangue direito, a única saída seria partir para o cateterismo rotineiro e, logo em seguida, fazer uma angioplastia, quem sabe colocar um stent ou até mesmo mandá-lo para a cirurgia? Ou será que esse sujeito poderá passar bem, obrigado, sem desvantagem alguma, se apenas seguir à risca o tratamento clínico, tomando os seus remédios?

Essa não foi uma pergunta de US$ 1 milhão. Na verdade, foi a pergunta de mais US$ 100 milhões, dinheirama consumida por um estudo tão importante para a Medicina e a saúde pública que foi financiado pelo próprio governo americano. Trata-se do ISCHEMIA, sigla de International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches. Ele foi conduzido em nada menos do que 320 centros de 37 países, envolvendo 5.179 pacientes com isquemia estável, isto é, uma gente que não vivia correndo para o hospital por causa de uma angina, nem tinha sofrido infarto ou sido operada do coração um ano antes, para dar exemplos de critérios.

No entanto, outra pergunta valiosa e que daria meu reino para descobrir é a seguinte: por que um estudo tão grandioso, que causou tanto bafafá no recente encontro anual da American Hearth Association, na Filadélfia, está pronto e ainda não tem previsão de ser publicado? Bem, talvez por ter causado o bafafá, não sei… Nem o cardiologista Pedro Farsky, com quem eu conversei longamente e que foi um dos coordenadores do braço brasileiro do ISCHEMIA no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia — ali, foram acompanhados 98 pacientes — soube por enquanto me dizer o motivo.

Sem grandes diferenças

Mas para tudo! O fato é que, passados 3 anos e 4 meses de investigação, o  ISCHEMIA conclui que fazer o tratamento clínico — tomar direitinho estatinas para domar o colesterol e remédios conhecidos como inibidores da ECA, para controlar a pressão, por exemplo — ou partir para uma intervenção como a angioplastia com stent para desobstruir a coronária dá na mesma. Sim, na mesma. "Claro que devemos prestar atenção na questão do tempo, que ainda é relativamente curto",  pondera Pedro Farsky. "Não tratamos ninguém para passar bem por pouco mais de três anos, mas para o resto da vida", pondera.  

Não houve diferenças significativas na ocorrência de mortes, infartos e AVCs entre os pacientes que seguiram um caminho ou outro. E tem esta: ao longo do estudo, os pesquisadores resolveram olhar para mais coisas, como a presença de insuficiência cardíaca e hospitalizações por causa de angina, a terrível dor no peito. E mesmo assim…. De novo, nenhuma diferença digna de nota.

Mas aí é bom eu dar uns passos atrás para você entender toda a história. "Na suspeita de uma doença coronária, a gente analisa se há uma isquemia e qual o tamanho dela", explica o doutor Pedro Farsky. Ou seja, se existe uma área do coração que não está recebendo sangue suficiente. Ora, se o fluxo sanguíneo não está chegando a contento, falta oxigênio para esse pedaço de músculo exercer suas funções. "Atenção: é diferente de infarto", lembra o cardiologista. "Nele, uma área do coração simplesmente não recebe oxigênio algum e suas células morrem", faz a distinção.

A isquemia, no caso, pode ser percebida em exames mais simples, no sentido de não serem invasivos, como o velho teste ergométrico, o ecocardiograma e a cintilografia. E, por causa de trabalhos científicos clássicos, se convencionou que, se 10% ou mais de área do coração não estiverem sendo bem oxigenados, o certo é partir para o cateterismo e ver, por dentro, como está a anatomia dessas artérias. Em português claro, onde existem lesões e onde elas estão bloqueadas.

Conforme a encrenca, o mais provável é o dono do tal coração ser submetido a uma intervenção, seja a angioplastia ou a cirurgia para colocação de pontes,  a fim de revascularizar esse músculo, dando passagem livre ao sangue. Até porque, estudos robustos feitos no passado garantiram que isso melhoraria tudo — diminuiria a ameaça de ele morrer, entre outras. Então, quem arriscaria fazer diferente? Mas sempre existiram alguns poréns, as tais pulgas atrás das orelhas. Aí é que está…

Os trabalhos clássicos, que determinaram essa conduta, foram realizados bem antes do aparecimento do arsenal farmacêutico moderno. O primeiro deles, chamado estudo CASS, foi realizado ainda nos anos 1970, enquanto as estatinas e os inibidores da ECA só surgiram na década seguinte, para você ter uma noção. Ou seja, muitas vezes foram comparadas intervenções cirúrgicas versus placebo — aí era covardia, claro que o sucesso das cirurgias ganhava de lavada. Ou se apelava menos para remédios, que ainda por cima eram oferecidos em versões mais antigas e menos eficazes do que os atuais. Tudo mudou, daí essa investigação.

No ISCHEMIA há um detalhe importantíssimo. Os pacientes eram selecionados a partir do momento em que se detectava que a tal isquemia era superior a 10%. E eram de cara colocados em um de dois grupos — o primeiro seguia o tratamento clínico e o segundo, além de tomar os remédios, fazia a intervenção quando era indicada pelo cateterismo. Ou seja, o destino do participante, se iria para um grupo ou para outro, era traçado antes mesmo de os médicos olharem para a anatomia das suas coronárias. "E muitas vezes a gente depois encontrava quadros bem complexos, de pessoas que tinham 80% de artéria obstruída, apesar de o seu quadro estar estável", lembra Pedro Farsky.

É o típico caso do indivíduo que não sente nada porque aquele pouco sangue que passa atende suas necessidades até o instante em que precisa acelerar o passo de uma caminhada ou enfrentar uma escadaria — a frequência cardíaca aumenta, o coração pede um gás, mas o oxigênio não chega. Aí, o peito berra. Coração detesta não ser atendido nessa necessidade de oxigenação e reclama na forma de dor — a angina. Imagine o frio na barriga dos médicos ao ver um caso desses e, por força do estudo, resistir a intervir com um balão, um stent, um bisturi. 

Por que tanto receio

Segundo Pedro Farky, isso também deve explicar por que o ISCHEMIA previa estudar 8 mil pacientes e ficou devendo quase 3 mil. Alguns não toparam. "Muitos médicos ficaram reticentes em incluir doentes assim, com isquemia moderada ou grave,  nessa estratégia de só fazer o tratamento clínico", diz. Mas o cenário, ao final do estudo, é que mesmo os quadros de alta complexidade se saíram mais ou menos igual no tratamento clínico quanto se tivessem caído no outro grupo. Ou seja: a mortalidade foi baixa em ambas as turmas. Apesar disso, todo mundo continua com um pezinho atrás. 

"Dá mesmo bastante medo de não intervir em um paciente que já tem muitas lesões", justifica o cardiologista. O que muda com o ISCHEMIA então?, foi o que lhe perguntei. "Por enquanto, pouca coisa. Mas dá para me tranquilizar que, se estou com um doente tratado, usando corretamente a medicação, eu não tenho tanta urgência para fazer o cateterismo", exemplifica. "Talvez, no futuro, explicando para o paciente que as duas estratégias têm resultados similares, ele prefira fazer só um tratamento clínico."

Pedro Farsky conta, porém, que muitos médicos não veem isso com bons olhos. "Aparentemente, o benefício de fazer depressa o cateterismo e desobstruir de imediato a coronária pode valer mais para aquela pessoa que vive com angina, porque isso já resolveria esse sintoma", diz. "E, pensando em Brasil, diminuir o número de procedimentos faria os cardiologistas terem tempo para atender a demanda, que é imensa para a quantidade de centros e especialistas pelo país."

Os achados do ISCHEMIA, no entanto, não valem para certos casos que foram até excluídos do estudo, como pacientes como insuficiência cardíaca ou problemas nas válvulas, entre outros. Claro, talvez também aconteça de a pessoa que poderia apenas tomar remédios para controlar o quadro não querer ficar com essa isquemia toda, não suportar uma angina, ainda que rara ou mínima, e querer resolver logo a coisa. A decisão sempre deverá ser compartilhada entre ela e o seu médico, imaginando o futuro.

A lição do ISCHEMIA, independementemente de saber se a solução será na farmácia ou no hospital, é que ajustes no estilo de vida e engolir a medicação sem mimimi — mimimi de que a estatina causaria dores musculares, prisão de ventre, isso e mais aquilo, para usá-la como referência — podem, sim, salvar o peito. E, repare,  não dará para abandonar a medicação nem mesmo se a criatura for operada ou colocar todos os stents a que tem direito.

Agora, claro que fica a legítima pergunta de US$ 1 milhão, para não dizer US$ 100 milhões: por que será que um trabalho que causa estardalhaço no maior evento de cardiologia mundial ainda não tem a pretensão de ser publicado? Vale lembrar que toda revista científica submete seus artigos a um verdadeiro escrutínio, capaz de encontrar pelo em ovo. Qual o pelo desse ovo? Queria descobrir e, se descobrir, corro para contar a você.

A seguir, um acréscimo ao texto, realizado em 13 de dezembro, um dia após a sua publicação:

Missão dada, missão cumprida, não é o que dizem? Ontem tive a oportunidade única de participar, em São Paulo, de um encontro fechado para poucos especialistas em saúde cardiovascular do país que foram discutir o ISCHEMIA direto com o cardiologista Renato Lopes, o qual viajou ao Brasil para isso. Professor da Universidade Duke, nos Estados Unidos, ele é um dos pesquisadores brasileiros mais reconhecidos no Exterior e foi um dos coordenadores do ISCHEMIA lá no próprio Q.G. do estudo patrocinado pelo governo americano.

Não deu outra: seus colegas logo perguntaram por que razão o estudo ainda não tinha sido publicado. E todos ouviram a prosaica razão: "Nós fechamos o banco de dados cerca de três semanas antes  do encontro anual da American Heart Association", ele disse. "E achamos que seria o certo manter a divulgação daqueles dados que já podem ser de domínio público, uma vez que se trata de um trabalho tão importante e tão esperado." Ou seja, sinal de respeito com o meio acadêmico e com a população, incluindo os participantes — sem qualquer pelo em ovo.

"Nós aproveitamos o tempo  útil escasso montando a apresentação para o evento da AHA, porque sabemos que a submissão em uma revista científica de alto impacto demora, em média, de seis a oito semanas", justificou depois para mim. A submissão, ele me relevou, está sendo processada neste momento. Mas… não consigo tudo. Ainda é guardado em segredo onde o ISCHEMIA irá sair.

Pelo auê  antes mesmo disso, dá para imaginar o que  irá provocar. Aliás, além da publicação principal, o ISCHEMIA deverá gerar perto de cem outros artigos científicos. Um furacão na Medicina – que , como disse o professor Renato Lopes ontem, lembrando a fala de um de seus antigos professores no Brasil, é  e sempre será a arte das verdades transitórias, criando leis momentâneas para fins didáticos. Que bom. Ciência é movimento. E assim se move.