Por que a tomografia está sendo cada vez mais usada nos casos de covid-19

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Doença extremamente dinâmica, se há uma lição que a infecção pelo coronavírus SARS-CoV-2 repete até entrar em nossas cabeças é a da impermanência das coisas. Até outro dia, ninguém recomendava uma tomografia computadorizada a uma pessoa que estivesse, por exemplo, sentido uma quebradeira no corpo, com febre, dor de garganta e diminuição do fôlego.

O exame estava longe de ser indicado para quem tinha sintomas leves ou até mesmo moderados que apontassem na direção de um possível diagnóstico de covid-19. Em geral, seguiam para os tomógrafos apenas aqueles pacientes com uma falta de ar importante, que os médicos consideravam mais graves. Mas isso mudou.

"A mudança nas diretrizes aconteceu um pouco em função de que nem sempre há disponibilidade de testes para confirmar a presença do vírus. Sem contar que a fila de espera para obter o resultado desse exame está, de fato, muito grande", constata o radiologista torácico Gustavo Meirelles, que é gestor médico de Inovação do Grupo Fleury.

Atualmente, os médicos começam a pedir a tomografia para quem tem sintomas mais leves, sim. Por exemplo, para pessoas nos grupos de risco, as quais apresentam uma tendência maior de a história se complicar de uma hora para outra. Afinal, a imagem obtida pelo exame pode exibir características muito comuns nesse tipo de infecção e, digamos, colocar o gato em cima do telhado de vez. 

Encontrar todas as pistas do coronavírus na imagem dos pulmões não muda em nada a conduta, bom ir logo esclarecendo: "A pessoa continuará isolada em casa", avisa o radiologista. Só que, na certa, ela e a equipe médica ficarão ainda mais espertas sobre a possibilidade de progressão da doença sabendo que é um caso de covid-19. Ou, melhor dizendo, que tem tudo para ser mais um caso de covid-19. Eis a questão no centro de um novo debate: a tomografia computadorizada deve ser usada para diagnosticar a doença e não apenas para avaliar sua evolução?

O que é uma tomografia computadorizada

Na medicina, o repertório da radiologia inclui diferentes técnicas de diagnóstico por imagens. Quando em 1895, em um laboratório de física na Alemanha, surgiu a radiografia, o popular exame de raio-x, foi aberto todo um campo para investigar alterações capazes de acusar encrencas nos ossos e nos mais diversos órgãos. No caso desse exame, em geral a pessoa fica em uma maca ou até em pé. Um aparelho, mirando a área a ser investigada, emite um feixe de elétrons que atravessa o corpo. Áreas mais densas, bloqueando parte dessa radiação, aparecerão mais claras na imagem bidimensional formada em uma placa sensível — antes era a velha e boa chapa e, agora, essa imagem costuma ficar digitalizada.

Demorou mais de 70 anos para associarem o computador a essa técnica, o que tornou possível a tomografia. Nela, a radiação é emitida por uma espécie de tubo que vai girando e girando velozmente feito a espiral de um caderno ao redor da pessoa, que permanece deitada com os braços para cima, no caso do exame feito para investigar os pulmões. Acho que dá para dizer que a tomografia computadorizada é uma espécie de raio-x em 360 graus. 

"Em questão de segundos, esse equipamento faz centenas de imagens do tórax, da parte mais alta, próxima do pescoço até a base dos pulmões, de diversos ângulos", conta Gustavo Meirelles, dando o exemplo que nos interessa para entender a aplicação da tomografia nos pacientes com suspeita de covid-19. "Essas imagens são como sucessivas fatias de 1 milímetro que, depois, o computador irá montar formando imagens em 3-D", diz o radiologista do Fleury.

Existem, porém, alguns senões. Um deles, sem dúvida, é o preço. "A tomografia é bem mais cara em função da tecnologia empregada, se a gente a comparar com o raio-x",  avisa Meirelles. "Além disso, a radiação é bem mais elevada. Já foi cerca de 50 vezes maior do que a de uma radiografia. Hoje, porém, contamos com  equipamentos de baixa dose e, com eles, essa radiação é apenas entre cinco e seis vezes maior. Ainda assim, a meta é reduzir cada vez mais, lançando mãos de aparelhos de baixíssima dose que por enquanto continuam em fase de estudos, a fim de que, um dia, os dois exames tenham uma emissão de raios semelhante."

Por que o exame não era pedido em toda suspeita de covid-19?

"Para minimizar a contaminação das equipes envolvidas e também de outros pacientes", responde Gustavo Meirelles. De fato, a ideia sempre foi evitar ao máximo que pessoas que possam estar com a doença transitem por aí, transmitindo o coronavírus desde a sala de espera para outros pacientes, o pessoal da recepção, técnicos, enfermagem… Sem contar que o próprio equipamento — agora mais do que nunca — precisa ser muito bem higienizado entre um exame e outro. Vai que….

O que as imagens da tomo podem revelar

A pessoa, deitada, entra no tubo com os braços elevados acima da cabeça. Isso porque seus ossos podem gerar ruídos na imagem dos pulmões. A primeira batelada enviada ao computador é com os pulmões cheios de ar. Depois que o sujeito expira, são feitas as imagens dos pulmões vazios.

"Em geral, logo no início da infecção, não observamos nenhuma alteração nesses órgãos", diz o médico. Mas, naquela que podemos chamar de "fase 1", notam-se pontos nas regiões mais periféricas dos pulmões que os especialistas descrevem como um vidro fosco. Gustavo Meirelles explica: "Se eu tenho uma pneumonia causada por uma bactéria, a imagem fica com o que chamamos de condensação. Ou seja, a área afetada fica branca. Imagine que tivesse um anteparo de madeira na frente e que, por causa dele, eu não conseguisse enxergar nada que estivesse atrás, como veias, artérias, brônquios…".

Já se a pneumonia é provocada por um vírus, como o maldito corona, é diferente: "'É mesmo como um vidro fosco. Eu não posso ver essas estruturas com nitidez, mas vislumbro suas sombras", descreve. Ou seja, a pista número 1 é essa: em geral, se é uma bactéria que está castigando os pulmões, a imagem costuma ser consolidada ou condensada, embora possam existir raras exceções. E, se é uma pneumonia causada por uma virose, há a tal imagem em vidro fosco. O que, claro, não quer dizer que o vírus seja o coronavírus. Mas há outras pistas…

Além de começar a maltratar os pulmões pela base e pelas beiradas — os pontos que lembram o vidro fosco se concentram na periferia e na parte mais baixa —, a covid-19 parece ter um padrão. Quando vai se agravando, os médicos começam a enxergar linhas, como se fosse um rendilhado. E então, quando tudo piora ainda mais, surge o que chamam de halo invertido. Ou seja: não dá para ver mais nada daquela área periférica que, antes, mostrava a sombra de vasos e brônquios. Ela agora aparece branca, condensada. E bem no meio dos pulmões, no miolo mesmo, a imagem é de vidro fosco. Nesse ponto do enredo, danou-se, porque a coisa ficou muito séria.

Segundo Gustavo Meirelles, existe uma associação dessa imagem em halo invertido com a formação de pequenos — e perigosos — micro-trombos ou coágulos por toda a região. De todo modo, fica claro que a tomografia — aí pensando principalmente nos casos confirmados de covid-19 — ajuda a equipe médica a avaliar o estágio da doença e se ela está se agravando ou não.

Se bem que, na prática, os hospitais têm usado com maior frequência a ultrassonografia para essa finalidade. Não por nada: apesar de fornecer menos detalhes, o equipamentodo ultrassom  é portátil, o que facilita à beça quando se tem um paciente no leito de uma UTI, por exemplo. "E, outra vantagem, ele pode ser embalado, diminuindo o risco de contaminação", lembra Meirelles. A ultrassonografia pode acusar, por exemplo, o acúmulo de líquido na pleura, um fortíssimo sinal da inflamação pulmonar.

Nem tudo é o que parece ser

Quando se pensa em diagnóstico, a dificuldade é que outras infecções virais também deixam aquela imagem de vidro fosco no resultado da tomo. "A própria gripe por H1N1 faz isso, embora não necessariamente na base e na periferia, como o coronavírus. O citomegalovírus é outro que pode estar por trás de uma pneumonia acusada por esse resultado no exame", exemplifica o radiologista. 

Tampouco se pode dizer que a imagem em vidro fosco bilateral — isto é, nos dois pulmões — crava o diagnóstico. Às vezes, ao menos mais no início, só um lado fica com essa aparência encoberta. E mais importante: "Nem toda pessoa que está infectada pelo coronavírus vai ter uma pneumonia", diz o médico.

 Ou seja, nesse caso a tomografia computadorizada não vai achar nada de estranho, o paciente pode pensar que então não era nada — só o tal do "resfriadinho"— e se iludir com uma falsa segurança. Pior, sair espalhando o vírus. A pneumonia, possível de ser visualizada,  costuma aparecer em uma faixa que vai de apenas 60% à totalidade dos pacientes, conforme a fase da infecção ou o indivíduo.

Gustavo Meirelles é categórico: "Não há nenhum sinal de imagem que me dê 100% de certeza de que se trata de uma covid-19". Ainda assim, com todas as dificuldades atuais para alguém ter em mãos o resultado do teste de PCR para o coronavírus, a tomografia computadoriza parece ser a única saída para um diagnóstico precoce. E há até quem aposte que, logo mais, diante desse cenário, será o exame padrão-ouro para a gente saber que paciente deve estar com a doença.