Na atual falta de drogas para anestesia, como ficam então as cirurgias?

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No início da confusão na qual o novo coronavírus nos meteu, todo mundo falou da ameaça de faltar leito nas UTIs e de não existirem ventiladores o suficiente para tanta gente com covid-19. Enquanto ficamos de olho nisso, nesses quase cinco meses desde que a doença foi flagrada no Brasil, foram diminuindo gota a gota os estoques de medicamentos usados para sedar esses pacientes.

Sem essas drogas, não adianta ter a vaga na terapia intensiva, nem o equipamento de ventilação mecânica ali do lado. Os profissionais na linha de frente precisam delas para a manobra delicada que é passar o tubo pela traqueia de alguém. E, depois, para manter o doente assim, intubado, com uma máquina trabalhando por seus pulmões.

Se a escassez desses remédios se restringisse às UTIs dedicadas à covid-19, já teríamos um problemaço. Só que tem um detalhe: estamos falando das mesmas substâncias usadas pelos anestesistas na hora de o bisturi extirpar um câncer, arrancar fora uma vesícula cheia de pedras ou um apêndice inflamado, rasgar a pele para juntar os cacos de ossos esmigalhados, criar pontes sobre artérias entupidas do coração… 

A verdade dói: por falta de sedativos, algumas cirurgias, das mais simples às oncológicas, começam a ser desmarcadas. Por esses dias, aconteceu em um hospital de Bagé, no Rio Grande do Sul.  Também em Araçatuba, no interior paulista. No Norte, no Nordeste e no Centro-Oeste do país, porém, a situação é até mais crítica, de acordo com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass).

Todos os estados e o Distrito Federal relataram à entidade não terem à disposição algumas das principais drogas aplicadas tanto no momento de operar quanto para intubar doentes na UTI. São 25 tipos de sedativos, analgésicos e bloqueadores neuromusculares que se encontram em falta em algum canto do país.

Dá-se um jeito? O Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo) divulgou uma lista com alternativas aos remédios que estão desaparecendo. "Mas imagine famílias de drogas. Estavámos usando as gerações mais jovens e aperfeiçoadas. A saída agora é lançar mão da geração anterior e, às vezes, especialmente nos hospitais públicos, apelamos para medicamentos de uns 60 anos atrás, com maior risco de efeitos adversos. É um retrocesso", diz Enis Donizetti Silva, médico anestesiologista do Hospital-Sírio Libanês, em São Paulo, e vice-presidente da Fundação para a Segurança do Paciente. 

Sem lembranças desagradáveis

É naquela passagem pelo quarto um pouco antes de uma cirurgia, quando o anestesiologista faz a revisão dos exames, checa se o paciente fez uso de medicações e se está realmente de barriga vazia, que esse médico administra o que a gente chama de pré-anestésico. "É natural que a pessoa fique ansiosa por causa do problema que a está levando ao centro cirúrgico ou por medo do procedimento", observa o doutor Enis Silva. "Daí que o primeiro medicamento é para baixar a sua ansiedade."

Os médicos dispõem de umas dez famílias de drogas capazes de fazer isso. Mas, de longe, a opção mais frequente é o midazolam. "É uma medicação fácil porque pode ser dada por comprimido ou injeção e tem até uma versão xarope para crianças", justifica. No entanto, a  maior vantagem é que, além de deixar a pessoa grogue, ela embaça a lembrança do centro cirúrgico que, para uns, poderia ser traumática. "No cérebro, a memorização é um processo químico", explica o doutor. "E essa droga quebra sua cadeia de reações." É por isso, aliás, que muita gente fala o que quer e o que não quer para o cirurgião sem se dar conta. 

Muitas vezes, porém, não basta dar aquela acalmada. A pessoa pode estar urrando de dor. Aí, também no quarto, o anestesiologista prescreve opioides, substâncias que, como o próprio nome indica, lembram o ópio e que, mais do que cortarem a dor, têm um efeito hipnótico. A família mais usada atende pelo sobrenome fentanil. Uma mudança mínima no prenome, isto é, em sua molécula, faz com que dure minutos ou horas. O anestesiologista usa as variações conforme cada necessidade.

"Algumas são de 100 mil a 1 milhão de vezes mais potentes do que a morfina e, não à toa, é o que colocam em uma minúscula seta lançada para  adormecer um elefante", diz o médico. Em 2 minutos, o alvo grandalhão desmonta no solo. "Brinco que, com 2 mililitros na caixa d'água, botaria a cidade inteira para dormir". Mas o efeito é breve, guarde esse ponto. No universo da anestesiologia, dizem que drogas como o midazolam e o fentanil combinam feito queijo e goiabada. Pois bem: o risco é faltar "goiabada".

Na hora de intubar

A dupla também é requisitada quando é preciso introduzir um tubo traqueia abaixo, ajeitando-o no lugar ou girando-o, o que seria um tremendo desconforto sem sedação.

Só que, lembre-se, a família fentanil não dura muito no organismo. Se as suas moléculas não são quebradas depressa no fígado, terminam destruídas por enzimas do próprio plasma sanguíneo, onde mal caíram.  Daí que precisam ser infundidas sem interrupções durante toda a longa temporada na ventilação mecânica de alguns pacientes com covid-19.  Entende por que pode faltar "goiabada"?

O trio da sala de operação

No centro cirúrgico, há algumas formas de anestesiar quem está para ser operado. Por exemplo, existe a raquidiana, que paralisa e corta a sensibilidade da cintura para baixo. Mas vamos falar da anestesia geral — porque é no caso dela que o bicho pode pegar de vez.

A anestesia geral costuma envolver medicações com três funções diversas. A primeira seria promover a hipnose. "Em outras palavras, desligar no cérebro a área que faz a pessoa dormir ou ficar acordada", descreve o doutor Enis Silva. A segunda seria efeito analgésico, pois ninguém quer sentir os cortes na própria carne. E, finalmente, existem os bloqueadores neuromusculares, descendentes químicos do curare que os índios colocavam em zarabatanas. Eles interrompem os sinais nervosos para os músculos, que então param de responder a qualquer ordem da cabeça.  E aí é que está: os estoques de bloqueadores neuromusculares ameaçam zerar. Um deles, o mais conhecido de todos, já sumiu do mapa em vários lugares. Sem previsão de quando irá voltar.

O porquê da falta

Antes de a covid-19 aparecer, em uma UTI com 25 leitos, você só encontraria quatro pacientes intubados, em média. O coronavírus inverte o jogo: é provável que, entre 25 casos sob cuidados intensivos, você só ache quatro pacientes respirando sem o tubo.

E tem mais: antes da pandemia, uma pessoa internada que precisava de ventilação ficava nela por um período de uns três a cinco dias. Já nos doentes graves com covid-19 esse tempo vai de três a quatro semanas —período enorme, consumindo a trinca de ouro dos centros cirúrgicos, isto é, sedativos, anestésicos e bloqueadores neuromusculares.

"Deveríamos fazer um uso mais inteligente dessas drogas", me diz o doutor Enis Silva. "Por exemplo, com monitores para medir a atividade muscular e sem ficar injetando os bloqueadores o tempo inteiro, mas só no momento de virar o paciente de barriga para baixo e em doses muito precisas." No entanto, esses monitores ainda não são comuns nas UTIs de qualquer lugar do planeta. Ninguém esperava um perrengue desses, o Sars-Cov 2.

Não vai normalizar depressa?

"Para a indústria farmacêutica é complicado, em termos de tecnologia, você pegar uma planta feita para produzir determinado medicamento e falar: 'agora, aqui vai produzir este outro'", responde o doutor Enis Silva. E, mesmo que fosse fácil, não teríamos o sal. Ou seja, a molécula-mãe de todos esses remédios vem de fora, geralmente da Índia.

Procurei alguém do Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos (Sindusfarma), buscando uma luz para a questão do abastecimento. Eles me devolveram a seguinte nota: "Apesar de terem quadruplicado a produção desses produtos, as indústrias farmacêuticas instaladas no país enfrentam, desde o início do ano, as restrições à compra de insumos impostas pela conhecida crise mundial de suprimento de matérias-primas e produtos para a saúde provocada pela pandemia". Então, é isso.

O Brasil tampouco ajuda com um sistema caótico e descentralizado de compras em que muitas vezes os estados competem entre si em leilões eletrônicos. "Os hospitais privados, fora desse esquema e pagando à vista, devem sofrer menos", avalia o doutor Enis Silva. Tomara. Só não podemos perder de vista a avalanche de cirurgias (e de necessidade de anestesia) que nos aguarda.

Fila de espera para operar

Um estudo publicado no British Medical Journal estima que, até este momento da pandemia, entre 160 e 180 milhões de cirurgias deixaram de ser realizadas ao redor do planeta. Mas toda espera tem limite. Apesar de eletivas, 75% deveriam ser agendadas em, no máximo, seis meses. Os outros 25%, em até um ano, com acompanhamento de perto de cada caso. Os britânicos estimam que eles precisarão de quatro anos para se livrar dessa fila. Não sei a gente…

A fila acontece — aqui e lá fora — em parte porque os serviços de saúde se concentraram na covid-19 e só aceitaram operações de emergência. E, em parte também, porque as pessoas ficaram com pânico de pisar em hospitais — "algo que elas precisam perder, porque a maioria está isolando bem os casos covid-19", opina o doutor Enis Silva. Mas, se faltam sedativos e afins agora, o que será de nós depois?

"Precisamos otimizar o que temos. Os próprios hospitais se esquecem, ao cancelarem operações, que existem os sedativos halogenados", ouvi do médico, fazendo cara de interrogação até descobrir que são aqueles inalados com a ajuda de máscaras. Absorvidos nos pulmões, alcançam depressa o seu local de ação, que é o cérebro. Até hoje só são usados em centros cirúrgicos e não em UTIs. Logo, estão sobrando.

Na sala de operação, o início do processo continuará pedindo as outras drogas, mas talvez os anestesiologistas consigam economizá-las, sustentando os efeitos com as inaláveis. Eles, nos centros cirúrgicos, e os intensivistas nas UTIs se esforçam em busca de soluções para nos safar dessa falta de medicamentos. Enquanto a inteligência de outros, aparentemente sedada em bares da esquina, ignora — inocentemente? — também esse risco. O da dor, no sentido mais literal.