Os limites da gambiarra para não faltar ventilação mecânica para ninguém

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O grande problema da covid-19 nesta altura todos nós já estamos carecas de saber: o vírus provoca uma pneumonia grave, capaz de desencadear uma inflamação tão forte que os pulmões se encharcam de líquido. Tomados por esse caldo derramado pelas células inflamadas, seus alvéolos deixam de fazer as trocas gasosas a contento — o oxigênio mal entra, o gás carbônico mal sai. É a tal da insuficiência respiratória. E quando se chega a esse ponto, a saída é buscar um hospital para que os médicos façam alguma coisa — ou melhor, especificamente para que eles deem o suporte de uma ventilação mecânica.

Mas o coronavírus indiretamente nos impõe outra grande ameaça — aliás, é por causa dela que estamos todos quietinhos em casa. O doente ofegante pode chegar ao hospital e, se ele já estiver lotado de pessoas infectadas, não vai encontrar leito. Bater com o nariz na porta. Ou até se internar, mas continuar sem respirar direito lá dentro, porque simplesmente vão faltar equipamentos para a ventilação mecânica. Faz sentido: todo hospital tem mais camas do que esses aparelhos, portanto eles tendem a se esgotar antes delas. Sufoco.

Os britânicos estão bem preocupados — e não só eles, claro, mas é que o Reino Unido já divulgou um cálculo assustador. Somando todos os ventiladores mecânicos por lá, existem 5 mil desses aparelhos para adultos e mais 900 para crianças em todas as suas instalações de saúde. Feitas as contas, a previsão é de que, no pior cenário, irão faltar 20 mil ventiladores mecânicos nas próximas semanas. 

O Primeiro Ministro Boris Johnson, alarmado com o coronavírus um tanto em cima da hora, já ordenou que as fábricas produzam a toque de caixa mais e mais desses equipamentos. Mas não há linha de produção acelerada capaz de materializar assim tão ligeiro a quantidade necessária. Por isso o destaque dado pelo jornal Daily Mail, um dos mais populares entre os britânicos, para a notícia de que, nos Estados Unidos — lá também essa é uma enorme preocupação —, no Saint John's Medical Center, em Detroit, a médica emergencista Charlene Babcock e seus colegas estão dando um jeito de um único ventilador mecânico servir para quatro pacientes com coronavírus ao mesmo tempo. Ou seja, a gambiarra quadruplicaria a capacidade de atendimento. Mas quais seriam suas limitações?

A ventilação dá um tempo para os pulmões

Por aqui, um dos que mais dominam o tema ventilação mecânica é o paraibano Luciano César Pontes de Azevedo, médico do Hospital Sírio Libanês e professor da USP (Universidade de São Paulo). Ele também é responsável por cursos de atualização nessa área oferecidos pela Manole — a mais consagrada editora de livros técnicos de saúde no país — e autor de nove títulos no campo da Medicina Intensivista e Emergencial, que é a sua grande paixão. "Na época de residência, eu queria ser cardiologista clínico", lembra. "Mas aí percebi que, no fundo, o que eu gostava mesmo na cardiologia era salvar aqueles indivíduos que davam entrada com doenças graves e agudas, quando a gente tem de atuar de maneira intensa, sem um minuto a perder."

E agora aqui está ele, como todos nós, no meio do imbróglio do coronavírus. Segundo o doutor Luciano Azevedo, nem todos os casos de insuficiência respiratória — problema que aparece em cerca de 15% das pessoas infectadas, geralmente aquelas do grupo de risco, como idosos — vão para a intubação. Ao menos, não vão precisar dela de cara.  Nunca há garantias porque uma das características desse quadro na covid-19 é piorar bastante sem qualquer aviso prévio.

"Nós avaliamos os doentes com um exame de sangue chamado gasometria arterial entre outros, que mede exatamente quanto oxigênio e quanto gás carbônico temos na circulação", ele conta. A partir da gravidade, existe uma ordem de prioridade. Nos pacientes em uma situação menos complicada,  talvez funcione aquela espécie de cateter preso no nariz. "Grosseiramente, podemos dizer que ele oferece uma suplementação, um pouco mais de oxigênio", explica Luciano Azevedo.

Já nos casos intermediários, a equipe de saúde lança mão das máscaras de oxigênio. Mas, sim, há aqueles pacientes com pulmões tão comprometidos que não haverá outro jeito: os médicos precisão lhes enfiar um tubo até a traqueia e, ao lado de uma equipe multidisciplinar — "o fisioterapeuta, nesses momentos, é também crucial",  diz Luciano Azevedo —, avaliar uma série de parâmetros para ajustar o equipamento que fará as vezes dos pulmões enquanto esses órgãos repousam. "O objetivo é exatamente esse", explica. "Mais do que normalizar a entrega de oxigênio, é sedar o paciente e dar a oportunidade para os seus pulmões repousarem e, assim, se recuperarem."

O equipamento de ventilação mecânica desobriga os pulmões de se moverem como foles. Faz tudo por eles e a musculatura respiratória nem precisa se mexer. É o famoso dar um tempo, um bem para lá de precioso para o organismo conseguir reparar seus danos. Mas, quando falamos em coronavírus, que tempo enorme! 

"O que temos visto por aí é que as pessoas infectadas com insuficiência respiratória severa, quando sobrevivem, precisam ficar na ventilação mecânica por duas a três semanas", afirma o médico. Ou seja, é um período de 15 a 21 dias em que esse equipamento ficará disponível só para ela e ninguém mais. "Diante dessa perspectiva, talvez a gente tenha um número tão grande de doentes que faltarão esses respiradores por aqui também", lamenta informar.

Os limites da gambiarra

Será que a gambiarra testada pelos americanos poderia ser uma solução, fazendo com que um equipamento sirva simultaneamente para quatro sujeitos internados? A própria Charlene Babcock ressaltou com franqueza ao Daily Mail: "É um recurso para casos bem graves, que estão entre a vida e a morte, quando não temos outra saída". Ela reconhece o risco, que não é pequeno, de uma infecção cruzada quando dois ou mais doentes compartilham a ventilação mecânica. Mesmo assim, diante do contexto, se vê animada e esclarece que a ideia não é exatamente original e que foi inspirada — ou retomada — de um trabalho americano realizado ainda em 2006.

Luciano Azevedo afirma que existem até mais trabalhos apontando a possibilidade de adaptar a aparelhagem. Fazer essa espécie de emenda, em si, não parece ser das dez coisas mais complicadas. Explicando por alto, dos dois circuitos do aparelho que se ligam ao tubo introduzido na traqueia— um deles para entregar oxigênio e outro para puxar o gás carbônico —, é possível conectar tubos e outros materiais encontrados com facilidade em qualquer hospital para criar bifurcações. "A questão é que isso nunca foi feito para valer com pessoas doentes, muito menos desafiadas por uma condição como a do conoravírus", alerta Luciano Azevedo. 

De acordo com ele, todos os estudos realizados — que, de fato, já têm cerca de 15 anos  — usaram modelos de simulação sem pacientes ou com jovens saudáveis. Já começa por aí…Vai saber o que aconteceria com um idoso com pulmões inteiramente tomados pela pneumonia do coronavírus!  "Acho sinceramente que só em modelos de simulação, como o desses trabalhos, é que dá para  dividir o mesmo ventilador com quatro doentes de coronavírus ou do que for. Na prática, isso pode ser viável como última saída de um hospital para tratar dois pacientes, não mais", opina.

A dificuldade para juntar pacientes

A complicação começa em achar um par perfeito. Luciano Azevedo esclarece: "Não posso juntar um homem e uma mulher. Eu preciso ter duas mulheres ou dois homens. E tem mais: eles devem ter mais ou menos a mesma altura, com uns 5 centímetros de diferença no máximo. Não adianta eu querer colocar no mesmo ventilador um sujeito alto e outro baixinho", revela.

A razão é simples: é a altura e o gênero que determinam o tamanho da caixa torácica. Logo, há uma correlação estreita com capacidade dos pulmões que ela guarda. E essa medida é decisiva para os médicos ajustarem o equipamento. Curiosidade: seria, sim, possível juntar um paciente magro e outro com obesidade ou, ainda, um musculoso feito um Hulk com outro esquálido. Desde que tenham aproximadamente a mesma estatura.

Essa  até que é a parte fácil. Depois de encontrar duas pessoas do mesmo tamanho, os médicos precisam checar se elas têm o mesmo grau de lesão nos pulmões. "Isso porque vou precisar ajustar o ventilador mecânico com o mesmíssimo parâmetro para as duas", diz o médico. Ora, não adiantaria regulá-lo para a necessidade de quem está com os pulmões menos prejudicados — então, a outra pessoa, em estado ainda mais grave, continuaria sem ar. Já se a equipe ajustar o ventilador mecânico para o paciente mais grave, irá oxigênio demais para o outro doente . Acredite: aqui também vale a história de que mais não é sempre melhor.

"O excesso de oxigênio é tóxico para as células pulmonares e as sequelas de um erro assim podem ser terríveis e permanentes. Por isso, o ajuste da ventilação mecânica é sempre fino e delicado", avisa o doutor Luciano Azevedo. Portanto, voltando à questão da gambiarra, será preciso encontrar dois homens ou duas mulheres com mais ou menos a mesma altura e o mesmíssimo grau de dificuldade para respirar. Já é difícil, imagine encontrar quatro…

"Na prática, não deve dar. Sem contar o risco de um paciente contaminar outro na troca de gases da respiração", diz, repetindo uma ameaça que a sua colega de Detroit reconhece. Ou seja, a artimanha da adaptação é mesmo para último caso. E, para a gente não chegar a esse ponto e nada faltar, o mantra é: achatar a curva de transmissão. Para isso, só tem um jeito: ficar em casa.